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コルセットを作ったり、全額立替え払いをしたときなど |
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- ※診療（調剤）内容明細書・診療（調剤）報酬明細書は領収書と共に渡される診療明細書とは異なる書類です。必ず受診した医療機関等に証明または発行を依頼してください。
- ※医療機関別ごとに外来（薬局）・入院・申請を分けてください。
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- ※平成30年4月1日より靴型装具を申請する場合は写真の添付が必要となりました。
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- ※様式A・Bに医師のサインがあるか確認してください。
- ※翻訳は医師の記載文をできる限り正確に訳してください。
- ※健康保険用国際疾病分類表は医師に渡して国際疾病分類番号を記載してもらってください。
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- ※様式C・Dに歯式No.の記入、医師のサインがあるか確認してください。
- ※Cの翻訳文は医師の記載文をできる限り正確に訳してください。
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はり・きゅう、あんま・マッサージの療養を受けたとき（償還払い） |
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- ※医師およびはり・きゅう師に持参し、施術内容欄および証明欄に必要事項を記入してもらってください（医療機関で治療しても改善が見られず医師が医療上必要と認めた施術を受けた場合が対象となります）。
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- ※医師およびあんま・マッサージ師に持参し、施術内容欄および証明欄に必要事項を記入してもらってください（筋麻痺、関節拘縮等で医師が医療上必要と認めた施術を受けた場合が対象となります） 。
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本人または被扶養者である家族が出産した場合 |
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- ※申請および用紙については事業所担当部署にご相談ください。
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産前産後の出産休暇のため会社から給与が支給されないまたは一部しか支給されない場合 |
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本人または被扶養者である家族が亡くなられたとき |
| 9-A |
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| 9-B |
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病気で会社を休み給与が支給されなくなった、または給与が一部しか支給されなくなったとき |
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交通事故、けんかなどで健康保険証を使う場合 |
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第三者行為による負傷について（説明書）(A4, 201KB) |
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| 11-A |
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| 11-B |
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| 11-C |
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70歳未満の方、70歳以上で「現役並みII」・「現役並みI」の区分の方が入院または外来・投薬で高額になる場合
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事前申請不要 「限度額適用認定証」の提示は原則不要
- ※マイナ保険証利用の場合は、限度額情報が同意不要で提供されますので、医療機関等からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。
- ※マイナ保険証以外の場合でも、オンライン資格確認を導入している医療機関等では、窓口で限度額情報の利用について口頭同意することにより、マイナ保険証利用の場合と同様に医療費の窓口負担を抑えることができます。
- 参考リンク
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- ※オンライン資格確認未対応の医療機関等では、今までどおり事前申請が必要です。「限度額適用認定証」を交付します。
申請書は以下を使用してください。
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被保険者が市町村民税非課税等の場合に入院または外来・投薬で高額になるとき |
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事前申請が必要 ただし、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示は原則不要
- ※市町村民税非課税等に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要です。
なぜなら、被保険者が低所得であることは申請により知り得る情報のためです。当組合の事務処理が完了次第、マイナ保険証による受診時に減額認定の情報が反映されます。
- ※非課税証明書 (4～7月診療分は前年度・8～翌3月診療分は当年度の証明) の添付が必須ですが、マイナンバーを活用することにより添付を省略することも可能です。マイナンバーを活用する場合は、申請書に必要事項を必ずご記入ください。
- ※オンライン資格確認未対応の医療機関等では、今までどおり事前申請が必要です。「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。
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特定疾病の場合の特例 |
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- ※「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
- ※マイナ保険証を利用されている方には、当組合の事務処理が完了次第、マイナ保険証による受診時に減額認定の情報が反映されます。
- ※マイナ保険証以外の場合は、今までどおり「特定疾病療養受療証」の提示もあわせて必要となります。
- ※適用開始は申請のあった月の1日からとなり、遡っての交付はできません。
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